Contrôle naturel de l'infection par HPV

Le cycle viral du virus HPV est associé à des processi physiologiques de desquamation, ne provoquant pas de cytolyse. Les particules virales infectieuses sont éliminées à la surface des muqueuses et il n'y a donc pas de virémie au cours de l’infection par HPV. Le contrôle immunitaire d'une infection virale nécessite une interaction complexe entre les réponses immune innée (non spécifique) et adaptative (spécifique) reposant sur la production d’anticorps spécifiques et d’effecteurs cellulaires ; cette réponse adaptative ne pourra être efficiente et se mettre en place uniquement si les signaux induits par la réponse innée sont suffisants et corrects.

Cette réponse naturelle anti-HPV suivra donc différentes étapes :

1. Détection des dommages par le système immunitaire inné.
2. Présentation des antigènes viraux aux cellules de l’immunité adaptative.
3. Production d’anticorps neutralisants = élimination des particules virales et protection contre de futures infections.
4. Réponse spécifique cytotoxique = élimination des cellules infectées et protection contre les lésions éventuelles liées à HPV.

Perte de contrôle immunitaire et évolution de l’infection virale vers la néoplasie associée à HPV

Il existe un équilibre complexe entre les réponses immunes spécifiques antivirales et les mécanismes d'immuno-évasion mis en place par le virus pour échapper au système immunitaire. Tout ceci peut aboutir aussi bien à la clairance du virus qu’à la persistance du virus HPV et à une probabilité de progression vers des lésions pré-tumorales qui pourront elles-mêmes régresser spontanément grâce à la réponse immune spécifique cytotoxique.

Différentes défaillances immunitaires ont été décrites à l’origine de cette persistance virale pouvant conduire aux lésions prétumorales et tumorales induites par HPV sans pour autant qu’il existe pour l’instant de marqueurs immunologiques précis permettant de prédire ces évènements. Il est cependant aisé de concevoir que des populations comme les transplantés ou les personnes vivant avec le VIH sont des personnes plus à risque de cette persistance virale HPV et d’une éventuelle transformation tumorale du fait d’une immunodépression acquise. Il est donc primordial d’identifier ces populations notamment les patientes séropositives pour le ViH afin d’organiser un suivi clinique plus étroit.

D’autre part, les personnes ayant développé un cancer index liés à HPV sont de ce fait des populations cibles à surveiller. En effet, par ce premier évènement de cancer HPV induit, cette population semble de fait une population à risque de développer des localisations secondaires de cancers muqueux liés à HPV et qu’il conviendrait d’organiser un monitoring des autres muqueuses concernées par l’infection HPV chez ces patients.

À l’heure actuelle, toutes les études s’intéressant à ce sur-risque et à la mise en place d’un tel monitoring sont rétrospectives et appellent à la constitution de cohortes prospectives dans l’objectif de démontrer l’intérêt du suivi de cette population.

Ainsi, à l’Hôpital Européen Georges Pompidou (Paris 75), du fait d’un recrutement important de patients présentant des cancers induits par HPV qu’ils soient ano-génitaux, ORL ou péniens, nous avons mis en place une consultation multidisciplinaire pilote autour de l’HPV (CoMPap).

Suite au diagnostic d’une lésion cancéreuse ou précancéreuse liée à une infection HPV, les patients sont informés, par leur médecin référent, de l’existence de cette CoMPap qui réunit les différents acteurs cliniques et biologiques concernés par les cancers HPV (gynécologues, proctologues, ORL, urologues, virologues et anatomo-cytopathologistes). Cette consultation ne leur est proposée qu’en fin de traitement (chirurgie, chimiothérapie ou radiothérapie) après guérison clinique de leur cancer primaire. Son objectif clinique est de dépister à un stade le plus précoce possible l’émergence de lésions pré-tumorales ou tumorales secondaires induites par HPV soit sur le site muqueux du cancer index (récidive) soit sur un des autres sites muqueux concernés par HPV.

Concrètement, après signature d’un consentement éclairé et en parallèle d’un examen clinique, des prélèvements locaux indolores (écouvillonnages) sont donc réalisés (filière ORL, génital, anal, pénien) (CPP Ile-de-France 2014-03-14) afin d’objectiver d’éventuelles lésions par un examen cyto-pathologique et des infections HPV par recherche de virus par PCR. Les patients sont ainsi suivis annuellement.

Ainsi, en l’absence, pour le moment, de marqueurs viro-immunologiques monitorables par un bilan objectif, il conviendrait sûrement, dans un premier temps, d’organiser un suivi étroit et régulier multidisciplinaire des patients cliniquement identifiés comme à risque de développer ce type de cancer (patients en immunodépression acquise, patients avec cancer index HPV).