Jean-Luc BRUN, A. Froeliger, M. Medici, P.A. Just

Introduction
La conisation est le traitement de référence des lésions intra-épithéliales de haut grade (HSIL) du col utérin. Longtemps banalisée par les chirurgiens, elle demande désormais une certaine expertise qui répond à des règles de bonne pratique clinique rapportées par les recommandations INCa 2016 sur la prise en charge des frottis anormaux du col et soutenue par la charte de qualité en colposcopie et pathologie cervico-vaginale mise en place par 4 sociétés savantes françaises (SFCPCV, CNGOF, FNCGM, SFG).

1) Techniques
La conisation est actuellement pratiquée par résection à l’anse diathermique. Elle est rapide et peu hémorragique. Avec l’anse ronde, l’opérateur débute sur un bord latéral, s’enfonce à la profondeur voulue et déplace l’anse latéralement et à vitesse constante. Il est également possible de réséquer d’avant en arrière. Avec l’anse triangulaire, l’opérateur incise classiquement le col à 12H, puis fait tourner l’anse sur son axe à vitesse constante de façon à extraire le cône. L’hémostase est assurée par une boule à coagulation si nécessaire. La pièce opératoire est repérée par un fil.

2) Indications
L’électrorésection à l’anse diathermique est le traitement de référence des HSIL lorsque la colposcopie est satisfaisante. Elle est également indiquée dans les LSIL persistant pendant plus de 2 ans et les discordances cyto-histologiques.
Lorsque la colposcopie n’est pas satisfaisante, une exérèse haute est recommandée. L’obtention de marges saines est souhaitable, mais ne modifie pas la stratégie post- thérapeutique des lésions histologiques de haut grade.
S’il s’agit d’un adénocarcinome in situ, de localisation très souvent endo-cervicale, une exérèse cylindrique est recommandée, de façon à atteindre les cryptes glandulaires à la fois en profondeur et en largeur. Les limites d’exérèse doivent être indemnes d’artefacts thermiques compte tenu de l’importance de l’interprétation des marges dans la stratégie de prise en charge.

3) Critères de qualité clinique
Pour permettre l’exérèse de la lésion sur un volume le plus réduit possible, tout en obtenant des limites d’exérèse saines, il faut choisir une anse à usage unique adaptée, utiliser un générateur d’électrocoagulation haute fréquence autorégulé et recourir à la colposcopie concomitante.
La taille et la morphologie de l’anse doivent être adaptées à la surface ou à la profondeur supposée de la lésion pour obtenir une seule pièce d’exérèse tout en évitant les blessures vaginales. L’usage unique permet de limiter la carbonisation des pièces opératoires liée aux arcs électriques générés par les anses réutilisables.
Dans les rares situations où la lésion est très étendue et que l’exérèse ne peut se faire en une seule pièce, un cône de résection centrale doit être extrait, puis des recoupes périphériques avec des anses plus petites sont réalisées.
Le réglage du courant de section et le type de générateur sont essentiels pour obtenir une pièce de qualité pour l’analyse anatomo-pathologique avec un minimum d’artefacts thermiques. Ce courant de section doit être réglé en section pure à une puissance comprise entre 30 W pour les petites anses et 50 W pour les grandes anses. Les générateurs d’électrochirurgie actuels sont tous à haute fréquence (> 100 kHz) et sont généralement dotés d’un système d’autorégulation permettant à une puissance donnée de réguler la tension et l’intensité électrique selon l’impédance des tissus.
La réalisation de la conisation sous colposcopie permet d’optimiser la qualité de l’exérèse. Les pièces opératoires sont de plus petit volume que celles obtenues sans colposcopie concomitante, sans que cela n’impacte les marges de l’exérèse.
L’expérience du chirurgien qualifié en colposcopie est déterminante. Les taux de résection non in sano et de berges altérées par les artefacts thermiques sont diminués. Cette notion d’expérience chirurgicale a motivé l’apprentissage de la conisation par simulateur dans certains centres.
Le respect des critères de qualité clinique au bloc opératoire permet de limiter les risques et complications de la conisation (récidive post-thérapeutique, sténose cervicale gênant la surveillance, morbidité obstétricale).

4) Critères de qualité anatomopathologiques
Les pièces de conisation doivent être incluses en totalité après tranchage en coupes sagittales ou radiaires, tout en conservant l’orientation des différents prélèvements. 
L’anatomopathologiste peut alors faire un diagnostic lésionnel précis, localiser et mesurer la lésion, évaluer l’atteinte des limites d’exérèse. L’utilisation d’un compte-rendu structuré favorise sa qualité et son interprétation par le gynécologue. Parfois, le diagnostic final est en désaccord avec les données du frottis, de la colposcopie et/ou de la biopsie antérieure. Il peut s’agir de conisations « blanches » ou ne montrant que des lésions dystrophiques ou de bas grade. C’est la raison pour laquelle la feuille de renseignements cliniques doit mentionner les données colpo-cyto-histologiques, surtout si les antériorités anatomocytopathologiques sont dans une autre structure. En cas de discordance, le diagnostic histologique peut être amélioré par une relecture de la zone de jonction où sont habituellement observées les lésions de grade le plus élevé, la réalisation de niveaux de coupes supplémentaires, ou l’utilisation de marqueurs immunohistochimiques (Ki67, P16 et ProExC) dans les lésions de diagnostic difficile ou gêné par les artéfacts thermiques.

Déclaration publique d’intérêt
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt sur ce thème.