Lise Lecointre (Strasbourg)
Partout dans le monde l’absence de dépistage constitue le facteur de risque majeur de cancer du col de l’utérus. Le principal objectif du dépistage du cancer du col de l’utérus est de pouvoir diagnostiquer précocement les lésions précancéreuses dont le traitement évite l’évolution vers le cancer. Le remplacement du frottis par la recherche du génome des papillomas virus humain (HPV) oncogènes (test HPV) a été récemment recommandé par l’HAS en juillet 2019 pour les femmes âgées de plus de 30 ans [1]. Ce changement intervient dans le contexte de généralisation du dépistage organisé à toute la France.
L’infection HPV représente le facteur nécessaire mais non suffisant dans la genèse des CIN et du cancer du col utérin. Le remplacement du frottis par le test HPV a été recommandé par l’HAS chez les femmes de plus de 30 ans car la sensibilité pour le dépistage primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus est significativement supérieure, bien que la spécificité soit significativement plus faible [1]. La sensibilité généralement supérieure à 95 % et la valeur prédictive négative proche de 100 % confèrent aux patientes âgées de plus de 30 ans avec un test HPV une protection vis-à-vis des CIN2+ environ 2 fois plus longue que celle associée au frottis normal. L’espacement optimal entre 2 tests HPV semble de ce fait pouvoir être porté à au moins 5 ans. Cette stratégie apparaît la plus coût-efficace selon une modélisation mathématique menée sous l’égide de l’INCa [2].
Afin de bien comprendre la signification d’un test HPV positif et surtout les modalités de prise en charge des résultats, il convient de rappeler quelques bases concernant l’infection HPV. L’infection HPV est le témoin d’une activité sexuelle. Elle survient précocement après le début des premiers rapports sexuels. La transmission de l’HPV se fait principalement par contact direct entre peau et muqueuses lors des rapports sexuels avec un taux de contamination estimés en moyenne à 40 % [5 -100 %] au cours d’un rapport sexuel et une période d’incubation en moyenne de 3 mois mais pouvant s’étendre jusqu’à 10 ans [3, 4]. L’infection HPV est l’infection virale sexuellement transmissible la plus fréquente. On estime qu’environ 70 % des femmes sexuellement actives rencontreront un HPV de type oncogène (hr HPV) lors de leur vie et que 90 % de ces infections virales guérissent spontanément au bout de 3 ans [5]. Cette clairance virale est influencée par l’ancienneté de l’infection, le tabagisme et le statut immunitaire du sujet. Le risque de développement des lésions de haut grade chez une patiente infectée par HPV et la rapidité d’évolution dépend de nombreux facteurs à la fois liés à l’HPV (type, charge virale, ...) et à l’hôte. Par exemple, le risque de survenue d’une lésion CIN 3+ à 3 ans en cas d’infection persistante d’HPV 16 est de 30,5 % alors qu’il n’est que de 6,23 % en cas de persistance d’HPV à haut risque non 16-18 [6]. Les délais de développement du cancer à partir des CIN 3 varient en moyenne entre 5 et 20 ans, mais des évolutions plus rapides sont régulièrement rapportées. Ces durées d’évolution moyennes concordent avec les observations épidémiologiques qui permettent de constater des écarts de 10 à 20 ans, entre le pic d’incidence des CIN 2-3 et celui des cancers invasifs.
Christine Bergeron Présidente SFCPCV (Paris)
Les recommandations publiées par l’HAS en 2019 ont proposé de changer le dépistage primaire du cancer du col utérin après 30 ans et de faire un test HPV en première intention au lieu d’un examen cytologique. Cette proposition découle de nombreuses études randomisées qui ont montré une meilleure sensibilité et une meilleure valeur négative prédictive que la cytologie pour faire le diagnostic d’une lésion précancéreuse. Cette approche permet d’espacer les tests HPV négatifs sans faire prendre de risque à la patiente. En revanche quand le test HPV est positif, il faut sélectionner ou « trier » les patientes nécessitant une colposcopie. En effet, de nombreuses infections sont transitoires, ne vont pas induire de modifications cytologiques ou histologiques et vont régresser sans traitement. La cytologie a été choisie pour rechercher la lésion éventuellement associée à l’infection. Si la cytologie est anormale, quel soit son niveau de gravité, la colposcopie est proposée. Si la cytologie est normale, la patiente est revue à un an par un test HPV pour vérifier la régression de l’infection.
Cette approche double le nombre de colposcopies par rapport au dépistage primaire avec la cytologie car le test HPV reste positif dans au moins la moitié des cas à un an. D’autres approches ont été évaluées. Les approches les plus étudiées sont le génotypage partiel, la p16/ki67 et la méthylation. Aux USA, les propositions sont basées sont le risque jugé acceptable d’avoir une lésion précancéreuse (CIN3). Si le risque est supérieur à 10%, une colposcopie doit être effectuée. Si le risque est inférieur à 1%, le dépistage de routine peut être proposée à la patiente. Si le risque est entre 1 et 10%, la patiente est surveillée par des tests avant d’être envoyée en colposcopie. Des approches permettent d’envoyer moins de patientes en colposcopie après un test HPV positif au premier tour. Cependant cela conduit à surveiller de nombreuses patientes à un an pour garder un risque inférieur à 1%. L’approche la plus prometteuse est la p16/ki67. Le triage ne dépend pas non plus uniquement du résultat des études d’efficacité. Il dépend aussi de l’organisation nationale, des ressources et du contexte personnel. Par exemple, le suivi peut être adapté selon l’âge, l’état d’une vaccination anti-HPV, les antécédents de suivi régulier ou l’existence d’une lésion traitée. Dans les Pays en Voie de Développement, la prise en charge des HPV positifs est variable. L’auto-prélèvement sera privilégiée. Tous les HPV positifs peuvent être traités par des méthodes cout-efficaces comme la cryothérapie ou la thermo-coagulation. L’examen immédiat des patientes HPV positifs est aussi une alternative avec un colposcope portable.
Hélène Piclet (Aubagne)
Les recommandations françaises actuelles en termes de dépistage primaire nous demandent un contrôle du test HPV à 1 an en cas de test HPV positif et cytologie réflexe négative au premier tour. Malgré la perte de spécificité du test HPV seul par rapport au co-testing, ces recommandations s’appuient sur un risque de développer des lésions de haut grade suffisamment élevé au 2ème tour pour pratiquer une colposcopie d’emblée même si la cytologie est normale. Le seuil de risque pour pratiquer une colposcopie a été établi à 4% et plus. Les conséquences de cette prise en charge sera une augmentation importante du nombre de colposcopie et une demande supplémentaire considérable de ressources sanitaires. S’il a été démontré que le co-testing n’améliorait pas le nombre de détection de CIN2+ par rapport au test HPV seul après 1 an, peut-on affiner notre dépistage pour alléger les demandes excessives de colposcopies dans l’avenir ? Le génotypage viral, avec notamment la recherche de l’HPV 16, augmente certes le risque de développer une lésion de haut grade mais la différence n’est pas significative avec les autres HPV-HR pour modifier notre stratégie de dépistage. Plus intéressant serait l’étude de la concordance du type viral à chaque tour qui modifie dans ce cas le risque de façon significative. L’étude hollandaise POBASCAM a montré un risque multiplié par 2 à 5 ans en cas de concordance du type HPV par rapport à un changement de type viral. Et ce quel que soit le type viral.
De nombreuses études ont montré le lien entre persistance de l’HPV ET CIN2+ mais plus rarement le rôle de la persistance du type d’HPV dans la prise en charge des femmes HPV +/cytologie normale. Il a été reconnu que le suivi intensif avec des tests HPV annuels avait des avantages limités et une gestion moins intensive a été suggérée. Si l’intérêt premier du test HPV est sa valeur prédictive négative qui nous permet un renvoi à 5 ans du prochain test de dépistage, sa positivité en valeur absolue est moins contributive et le risque de CIN3+ à 3 ans est à 1,5 % dans l’étude anglaise ASTISTIC de 2019. Par contre, le risque cumulatif est 6 fois plus élevé chez les femmes présentant une infection persistante de type spécifique que celles avec de nouvelles infections. D’autres études prospectives sont nécessaires avant de pouvoir changer nos pratiques mais de nouvelles stratégies de dépistage vont certainement venir incluant le génotypage viral systématique et les intervalles de surveillance entre deux tests.
Katty Ardaens (Lille)
La persistance de l’HPV est la condition nécessaire mais non suffisante à la survenue de lésions de haut grade qui représentent l’objectif princeps du dépistage. Le test HPV est l’examen de première intention chez la femme de plus de 30 ans. Complété d’une cytologie reflexe en cas de positivité (10-12% des cas), le test HPV doit être répété un an plus tard si cette cytologie est normale ce qui concernera environ 70% des femmes. Cette situation concernera au final environ 7% des femmes de plus de 30 ans. En cas de persistance d’un test HPV positif à 1 an ce qui surviendra dans près de la moitié des cas, il est recommandé la réalisation d’une colposcopie d’emblée sans passer par la case cytologie, le risque d’avoir alors une lésion de haut grade étant estimé aux environs de 4%. La colposcopie a ainsi une place prépondérante dans la prise en charge de ces patientes. Afin de pouvoir affirmer que cette colposcopie est normale, le colposcopiste doit pouvoir répondre à plusieurs questions essentielles : ma colposcopie est-elle satisfaisante (en d’autres termes, ai-je vu la jonction en totalité ?), n’ai-je pas sous-estimé, raté une lésion acidophile notamment dans l’épithélium glandulaire, enfin ai-je bien exploré le vagin ? Sous couvert d’avoir pu répondre à ces 3 questions fondamentales, on pourra alors affirmer la normalité de cet examen et étiqueter la patiente « porteuse saine » : elle a bien de l’HPV mais pas de lésion indentifiable en colposcopie. Cette situation est source d’inquiétude pour la patiente et d’inconfort pour le praticien en raison de l’absence de solution pratique à apporter. Au-delà des compétences colposcopiques, le professionnel devra également faire preuve de qualités de communication afin de ré-assurer la patiente légitimement demandeuse d’explications. Enfin le nouveau RV à 1 an doit être évoqué voire concrétisé afin d’éviter les perdues de vue.
Patrick Raulic (Lyon)
Un test HPV positif persistant avec une jonction non vue est une situation inconfortable.
D’un côté, on ne peut pas recommander une conisation systématique, mais d’un autre côté, il ne faut pas laisser passer une lésion de haut grade, et a fortiori un cancer infiltrant occulte de l’endocol. Si le co-testing systématique est déconseillé, par contre, dans cette situation difficile on peut demander au laboratoire de réaliser une cytologie reflexe (on a un mois pour le faire après un test HPV), sachant que c’est l’élément le plus péjoratif qui l’emportera entre la cytologie et le curetage d’endocol.
Il faut refaire une colposcopie en utilisant tous les outils permettant de bien explorer l’endocol, pour essayer de visualiser la jonction : pince à disséquer fine sans griffe, porte coton métallique fin. Pour les patientes ménopausées, un traitement oestrogénique de 2 semaines est indispensable. Localement l’estriol en crème ou en capsule est plus efficace que le promestriène (à réserver aux patientes ayant des antécédents thrombo emboliques ou de cancer du sein). S’il n’y a pas de contre-indication, l’idéal est d’y associer un œstrogène par voie générale (estradiol en gel : une pression par jour pendant 2 semaines).
Si la jonction n’est toujours pas vue lors de la deuxième colposcopie, il faut alors réaliser un curetage d’endocol. Mais cet examen étant assez douloureux, on peut d’abord vérifier qu’il n’y ait pas une lésion vaginale pouvant expliquer la positivité du test HPV. En effet, la situation de jonction non vue survient souvent à la ménopause, période pendant laquelle la fréquence des lésions HPV vaginales est importante. Si une lésion vaginale est confirmée par la biopsie, il convient de la traiter puis de faire un contrôle HPV à 6 mois. Si ce dernier est toujours positif, il faudra alors impérativement réaliser le curetage d’endocol. Si on a un doute sur la compliance de la patiente, il faut alors d’emblée réaliser la vaginoscopie et le curetage d’endocol. Si le col est sténosé, le plus souvent il s’agit d’une sténose muqueuse facile à lever avec une lame de bistouri de 11. Si l’orifice n’est pas assez ouvert par la lame de 11 pour laisser passer la plus fine curette de Kevorkian, on peut en général réaliser un cytobrush endocervical appuyé en remontant le plus haut possible. Une vidéo montrera la technique du curetage et du recueil du matériel à l’aide d’une pince a polype de Palmer, afin de ramener le plus de matériel possible. Si le curetage est programmé à l’avance, une prémédication par un AINS une heure avant est préférable. Autrement on peut donner un Spasfon Lyoc 160 dès que l’on décide le curetage.
Si le curetage et la cytologie ne montre pas de lésion de haut grade (ASC H, AGC, HSIL), le plus souvent on se contentera d’une surveillance par test HPV à un an. Il faut néanmoins s’avoir qu’il existe un petit risque de lésion de haut grade endocervicale, même si la cytologie et le curetage sont rassurants. Il est difficile de chiffrer le risque en l’absence d’étude spécifique, mais on peut probablement estimer ce risque à moins de 5%. C’est pourquoi, pour les patientes à risque de haut grade, voir de cancer du col (antécédents de conisation, patientes immunodéprimées) on doit les en informer, et discuter en RCP d’une éventuelle conisation. Les patientes sans sur risque sont parfois demandeuses d’une conisation voire d’une hystérectomie, tant ce portage viral est mal vécu. Une fois qu’on les a informées que de toutes façons, il persisterait un risque de portage et de 5% de récidive de CIN, la demande de chirurgie devient rare. Si la cytologie ou le curetage d’endocol sont en faveur d’une lésion de haut grade, alors que le vagin est normal, il faut réaliser une conisation. La surveillance ultérieure dépendra de l’histologie et du test HPV à six mois.
Jacques Rimailho (Toulouse)
Depuis 2019, la place du test HPV a été réévaluée, d’abord dans le dépistage primaire après 30 ans (1), puis dans le suivi post-thérapeutique. En l’absence de consensus scientifique international (2), l’INCa a publié des recommandations pour la France (3), basées sur la réalisation d’un test HPV six mois après le traitement, quelque soit l’indication initiale.
L’infection HPV-HR décroit avec la durée du suivi : 27% de positivité à 3 mois post-thérapeutique, 21% à 6 mois, 15% à 12 mois et 10% à 24 mois (4). Cette persistance d’HPV-HR augmente avec l’âge, mais est aussi influencée par le mode de détection et le type de traitement : résection, cryothérapie ou conisation.
L’incidence du cancer cervical est trois fois supérieure dans la population traitée, à celle attendue dans la population générale (5). Le risque n’est pas modifié par l’âge, le type de lésion traitée (LSIL/HSIL) ou les modalités du traitement. Il est plus important dans les dix premières années post-thérapeutique, mais persiste toute la vie durant. Un antécédent de traitement sur le col majore aussi le risque d’autre cancer génital (vulvaire, vaginal) et anal. Le risque de récidive à 5 ans pourrait être diminué par la vaccination synchrone du traitement, pour les CIN2+ de 5,3% à 3%, et de 10,5% à 6,3% pour les CIN1 (6).
Le premier suivi recommandé après traitement est un test HPV à 6 mois quel que soit le type de pathologie prise en charge (LIEBG,LIEHG,Adenok in situ), ou le type de traitement (destruction laser, conisation ou hystérectomie). En cas de négativité du test HPV-HR, le contrôle suivant est à réaliser 3 ans plus tard s’il s’agit d’une lésion malpighienne, ou tous les ans en cas de traitement conservateur d’un adénocarcinome in situ. Lorsque le test HPV-HR reste positif après traitement, quelle que soit l’indication initiale, une colposcopie du col et du vagin est nécessaire, complétée par un examen de la vulve. • Si une lésion résiduelle est retrouvée, la prise en charge est effectuée en fonction des recommandations. • En l’absence de lésion, si la colposcopie est satisfaisante, un nouveau test sera effectué à un an. • Par contre si la colposcopie n’est pas satisfaisante, la conisation ne doit pas être systématique. La décision sera prise sur la confrontation de la virologie, de la cytologie, des biopsies et du curetage endocervical. • Après hystérectomie, que ce soit pour LIEHG ou adénocarcinome in situ, une persistance de la positivité du test HPV-HR nécessitera une colposcopie avec examen de la vulve, et un nouveau contrôle à un an, en l’absence de lésion. La persistance de la positivité du test HPV-HR après traitement est le reflet soit d’une lésion résiduelle, soit d’un portage prolongé d’HPV sans lésion. L’absence de clairance du virus traduit une incompétence immunitaire, qui expose la patiente à un risque accru de nouvelle lésion transformante, sur le col ou sur le vagin ou la vulve. A ce jour, il n’y a pas de préconisation spécifique de prise en charge selon le génotype. La vigilance du colposcopiste doit s’adapter à cette situation inconfortable, tout en évitant de perdre de vue les patientes à risque, qui devront être suivies tout au long de leur vie.
1. HAS-2019 Évaluation de la recherche des papillomavirus humains (HPV) en dépistage primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus et de la place du double marquage p16/Ki67. 2. Follow-up strategies after treatment (large loop excision of the transformation zone (LLETZ)) for cervical intraepithelial neoplasia (CIN): Impact of human papillomavirus (HPV) test (Review) . van der Heijden E, Lopes AD, Bryant A, Bekkers R, Galaal K . Cochrane Library-2016. 3. INCa-2019 Surveillance post-thérapeutique des lésions précancéreuses du col utérin. 4. Patterns of persistent HPV infection after treatment for cervical intraepithelial neoplasia (CIN): A systematic review Sarah R. Hoffman, Tam Le, Alexandre Lockhart, Ayodeji Sanusi, Leila Dal Santo, Meagan Davis, Dana A. McKinney, Meagan Brown, Charles Poole, Corinne Willame, and Jennifer S. Smith. Int J Cancer-2017 5. Incidence and mortality from cervical cancer and other malignancies after treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a systematic review and meta-analysis of the literature Kalliala, A. Athanasiou, A. A. Veroniki, G. Salanti, O. Efthimiou, N. Raftis, S. Bowden, M. Paraskevaidi, K. Aro, M. Arbyn, P. Bennett, P. Nieminen, E. Paraskevaidis & M. Kyrgiou Annals of oncology – 2020 6. Adjuvant HPV Vaccination to Prevent Recurrent Cervical Dysplasia after Surgical Treatment: A Meta-Analysis Violante Di Donato , Giuseppe Caruso , Marco Petrillo , Evangelos Kontopantelis, Innocenza Palaia, Giorgia Perniola, Francesco Plotti, Roberto Angioli, Ludovico Muzii , Pierluigi Benedetti Panici and Giorgio Bogani Vaccines-2021
Xavier Carcopino (Marseille) et Jean-Luc Mergui (Paris)
Initialement proposée par Fernand Coupez en 1983, la classification française des images colposcopiques n’a jamais été revue. Elle proposait une interprétation des images colposcopiques reposant sur trois grandes catégories : le col normal, la transformation atypique de grade 1 (TAG1) et la TAG2. La TAG 1 était elle-même subdivisée en deux catégories (TAG1a et TAG1b) alors que la TAG 2 regroupait trois catégories (TAG2A, TAG2b et TAG2c), la dernière regroupant les signes colposcopiques faisant évoquer la possibilité d’un cancer invasif. En parallèle, la classification internationale a été proposée pour la première fois en 1973 lors du congrès de l’International Federation of Colposcopy and Cervical Pathology (IFCPC) à Graz en Autriche. Cette classification a fait depuis l’objet de nombreuses révisions, la dernière datant de 2011 lors du congrès de Rio de Janeiro. Beaucoup plus simple, la classification internationale se limite à l’analyse du col après application d’acide acétique et ne tient pas compte des images obtenues après application de Lugol. Elle classe les anomalies colposcopiques en 4 tableaux : le col normal, les anomalies mineures, les anomalies majeures et la suspicion de cancer. S’il existe bien évidemment des similitudes entre ces classifications, elles ne sont pourtant pas tout à fait équivalentes, en particulier, la TAG1 ne correspondant pas exactement aux anomalies mineures. Que ce soit la classification Française ou internationale, ces classifications présentent des lacunes communes ; aucune ne propose une analyse des images colposcopiques de l’épithélium endocervical glandulaire ou du vagin.
Nous proposons ici une révision de la classification Française des images colposcopiques. Les tableaux colposcopiques sont simplifiés et rapprochés de ceux de la classification internationale. En particulier, nous proposons désormais 4 grands tableaux colposcopiques avec : les aspects colposcopiques du col normal et les anomalies colposcopiques de l’épithélium malpighien, mais complétés par les anomalies colposcopiques de l’épithélium glandulaire et de l’épithélium vaginal. Les anomalies colposcopiques de l’épithélium malpighien sont classées en trois sous-catégories avec la transformation atypique de grade 1 (ou anomalies mineures), la transformation atypique de grade 2 (ou anomalies majeures) et enfin la transformation atypique de grade 3 caractérisée par des anomalies faisant suspecter la possibilité d’une lésion invasive, elle propose également de classer le siège de la ligne de jonction squamo-cylindrique en 3 niveaux (TZ1 jonction vue ; TZ2 vue mais dans l’endocol ; TZ3 non vue) et de donner une appréciation de la surface lésionnelle en quadrants ou % de la surface du col. Rappelons enfin que si la probabilité de lésion intraépithéliale de haut-grade augmente avec la sévérité des images colposcopiques, la colposcopie ne permet pas de donner un diagnostic histologique que seule permettra l’analyse d’une biopsie guidée par la colposcopie. La colposcopie n’offre qu’une interprétation d’images permettant de classer les patientes en fonction des tableaux colposcopiques décrits.
Geoffroy Canlorbe Service de chirurgie et oncologie gynécologique et mammaire, Pitié-Salpêtrière Paris
L'utilisation de l'intelligence artificielle (IA) pour l’interprétation des imageries médicales est en pleine expansion depuis quelques années. Si l’on considère les pathologies cervicales cancéreuses et pré cancéreuses, les études concernant l’IA ont récemment porté sur l’analyse des images issues de la colposcopie, de l'imagerie par résonance magnétique, de la tomographie, et de la cytologie [1] Concernant la colposcopie, on peut citer l’étude de Sato et al. qui a analysé 485 images de colposcopie en évaluant la capacité de l’IA pour détecter les néoplasies cervicales de haut grade (CIN2+). La précision diagnostique était de 50 % [2]. Une autre étude a publié les données concernant l’analyse des images colposcopiques de 19435 patientes. D’après les auteurs, les biopsies assistées par un système d’IA étaient plus précises que celles obtenues par le gynécologue seul (82,2 % vs. 65,9 %, ; p 0,001) [3]. Plus récemment, Zhao et al, ont publié en 2022 les résultats issus de l’analyse des images colposcopiques de 346 patientes [4]. D’après les auteurs, la colposcopie assistée par IA a permis d’augmenter de manière significative la sensibilité (96,6 % vs. 88,8 %, p = 0,016) pour la détection des lésions de CIN2+. A noter que la spécificité de la colposcopie assistée par ordinateur (38,1%) était significativement plus faible que celles de la colposcopie colposcopie interprétée par un humains (59,5 %, p 0,001) ou par un système d'IA (57,6 %, p 0,001). Concernant la détection des lésions CIN3+, il n’y avait pas de différence entre les sensibilités des système d’IA et celle des colposcopistes humains (97,5 % vs. 92,6 %, p = 0,13). La spécificité de la colposcopie assistée par IA (37,4 %) était significativement plus faible que celle des colposcopistes humains (59,2 %, p 0,001). De façon très intéressante, Sami et al. ont publié en 2022 les résultats d’une revue de la littérature portant sur l’aide du smartphone pour l’amélioration du dépistage des lésions pré cancéreuses dans les pays en voie de développement [5]. Les auteurs rappelaient que si l'inspection visuelle à l'acide acétique (IVA) était recommandée par l'Organisation Mondiale de la Santé pour le dépistage primaire du cancer du col de l'utérus ou le triage des femmes positives au papillomavirus humain vivant dans des contextes à faibles ressources, elle restait associée à de grandes variations de sensibilité et de reproductibilité. L'IVA numérique (IVA-D) pourrait permettre d’améliorer l’IVA en utilisant des caméras haute définition permettant de grossir et de zoomer sur les zones de transformation et les régions cervicales suspectes, puis de comparer simultanément les images natives et post-IAV en temps réel. D’après les auteurs, les résultats disponibles à ce jour montrent que la qualité des images D-VIA est satisfaisante et permettrait le diagnostic des CIN1/CIN2+, et que le smartphone serait un outil prometteur pour le suivi du dépistage du cancer du col de l'utérus ainsi que pour la formation. L'utilisation d'algorithmes d’IA pourrait bientôt permettre une détection automatisée et précise des lésions cervicales. De nouvelles études sont en cours pour venir valider ces résultats et apporter une aide à la pratique clinique quotidienne. 1 Hou X, Shen G, Zhou L, Li Y, Wang T, Ma X. Artificial Intelligence in Cervical Cancer Screening and Diagnosis. Front Oncol. 2022 Mar 11;12:851367. 2 Sato M, Horie K, Hara A, Miyamoto Y, Kurihara K, Tomio K, et al. Application of deep learning to the classifica- tion of images from colposcopy. Onclo Lett. 2018;15(3): 3518–23. 3 Xue P, Tang C, Li Q, Li Y, Shen Y, Zhao Y, et al. Develop- ment and validation of an artificial intelligence system for grading colposcopic impressions and guiding biopsies. BMC Med. 2020;18:406. 4 Zhao Y, Li Y, Xing L, Lei H, Chen D, Tang C, Li X. The Performance of Artificial Intelligence in Cervical Colposcopy: A Retrospective Data Analysis. J Oncol. 2022 Jan 5;2022:4370851. 5 Sami J, Lemoupa Makajio S, Jeannot E, Kenfack B, Viñals R, Vassilakos P, Petignat P. Smartphone-Based Visual Inspection with Acetic Acid: An Innovative Tool to Improve Cervical Cancer Screening in Low-Resource Setting. Healthcare (Basel). 2022 Feb 18;10(2):391.
Arthur Foulon (Amiens)
La condylomatose est une pathologie bénigne liée aux Human Papilloma Virus 6 et 11 dans 70 à 100 % des cas. Ces deux sous-types sont des Human Papilloma Virus à bas risque oncogène. La prévalence de cette pathologie est estimée entre 0,5 à 5% des grossesses.
L’immunodépression et l’hyper-vascularisation gravidiques aggravent le phénomène pouvant entrainer des condylomatoses florides. Au cours de la grossesse les condylomes peuvent se surinfecter, s’ulcérer, entrainer des douleurs et des hémorragies. La condylomatose en cours de grossesse peut également être responsable de ruptures prématurées des membranes. Lors de l’accouchement le caractère potentiellement floride peuvent fragiliser le périnée et être responsable de déchirures graves lors des accouchements pas les voies naturelles.
L’une des complications qui inquiètent les obstétriciens et surtout les pédiatres est la papillomatose laryngée juvenile. Cette pathologie reste cependant rare, sa prévalence est estimée à 1/1500 enfants nés de femmes porteuses de lésions à HPV. En effet, la transmission au fœtus au cours de l’accouchement reste faible. Cette pathologie, rarement dyspnéisante, doit être suspectée devant une dysphonie de plus de 3 semaines. Les enfants nés d’une mère atteinte peuvent également présenter des condylomes ano-génitaux et conjonctivaux. Pour éviter la transmission à l’enfant lors du passage dans la filière génitale il convient de traiter toutes les lésions condylomateuses de la femme enceinte. La démarche thérapeutique doit être rigoureuse afin d’éliminer la totalité des lésions avant l’accouchement. Des topiques locaux comme l’acide trichloroacétique ou la cryothérapie peuvent être utilisés. Selon l’extension des lésions certaines patientes peuvent bénéficier de séance de vaporisation laser. Pour certaines patientes plusieurs séances peuvent être nécessaire. La faible prévalence de la papillomatose laryngée juvenile justifie de ne pas réaliser systématiquement une césarienne pour les patientes présentant des lésions condylomateuses lors de l’accouchement et ce d’autant plus que la césarienne ne semble pas protéger entièrement contre la transmission. La voie d’accouchement doit cependant être discutée au cas par cas et une césarienne peut se justifier devant des lésions volumineuses et nombreuses pour ne pas exposer l’enfant à une charge virale trop élevée.
Jean-Jacques Baldauf Département de gynécologie obstétrique, Hôpital de Hautepierre (Hôpitaux Universitaires de Strasbourg)
La surveillance prénatale constitue une excellente opportunité pour prélever un examen de dépistage du cancer du col de l’utérus chez les femmes non ou irrégulièrement dépistées. Les indications de la colposcopie durant la grossesse se limitent depuis les nouvelles recommandations aux anomalies cytologiques dites « sévères » identifiées soit au cours du dépistage cytologique chez les femmes âgées de 25 à 29 ans soit au cours du triage cytologique des femmes âgées de 30 ans et plus avec une infection HPV oncogène.
La colposcopie est la pierre angulaire de la stratégie de diagnostic et de prise en charge des précurseurs du cancer du col en cas de lésion intra-épithéliale de haut grade. Cet examen reste fiable chez la femme enceinte bien que les modifications physiologiques de la grossesse rendent l'interprétation plus difficile. En effet l’intensité de l’acidophilie et de l’angio-architecture relèvent souvent des modifications gravidiques parfaitement physiologiques alors que les vaisseaux atypiques gardent une spécificité élevée en faveur d’une néoplasie sévère.
Grâce à la biopsie dirigée, la concordance du diagnostic au cours de la grossesse avec le diagnostic final du post partum atteint 85 % pour les CIN de bas grade et 90 % pour les CIN de haut grade. Cette fiabilité autorise la surveillance des CIN au cours de la grossesse et leur traitement approprié après l’accouchement. Elle évite le plus souvent le recours à une conisation diagnostique qui comporte davantage de complications chez la femme enceinte et est incomplète dans près de 50 % des cas. Les indications de la conisation pendant la grossesse devraient par conséquent se limiter aux rares patientes avec un frottis évoquant un cancer dont la colposcopie non satisfaisante ne permet pas de voir la limite supérieure de la lésion et à celle dont la biopsie montre un carcinome micro-invasif ou un adénocarcinome in situ faisant craindre une lésion plus évoluée, c’est à dire invasive, à côté du site de biopsie.
Les données concernant les taux de progression des CIN pendant la grossesse sont très hétérogènes variant notamment en fonction de la sévérité de la lésion initiale. Notons que toutes les évolutions vers des lésions invasives sont décrites à partir de lésions CIN 2/3. Pour elles, le taux d’évolution vers des lésions invasives est compris entre 0 % et 13 % et dans la majorité des cas il s’agit en fait de lésions micro-invasives.
La fiabilité de la colposcopie et de la biopsie dirigée durant la grossesse est très élevée. Elle autorise la surveillance des CIN au cours de la grossesse. Le taux d’évolution des CIN de haut grade vers un cancer est très faible et concerne surtout des lésions mico-invasives. Prise en charge des cancers invasifs pendant la grossesse
Emilie RAIMOND (MD), GRAESSLIN Olivier (MD, PhD) Institut Mère Enfant Alix de Champagne
Pour les patientes peu suivies, le début de grossesse doit être l’occasion de réaliser un frottis s’il n’a pas été fait récemment et de sensibiliser ces patientes à la nécessité de cette surveillance. En cas de lésions cervicales pré-invasives (associées à 1% des grossesses), le traitement est en général différé après l’accouchement des patientes. Les cancers du col invasifs en cours de grossesse sont des situations rares mais non exceptionnelles de l’ordre de 1 à 12 pour 10 000 grossesses. La prise en charge est toujours fondée sur une évaluation au cas par cas en fonction du type histologique, du grade et de la taille de la tumeur mais aussi en fonction du terme de la grossesse et plus précisément de la maturité fœtale (qui sera précisée par l’équipe obstétrico-pédiatrique, en utilisant la corticothérapie anténatale de maturation si besoin) ainsi que du désir de grossesse ultérieur. Elle doit faire l’objet d’une discussion en RCP spécialisée. La prise en charge s’effectuera avec le consentement éclairé de la mère. 1. Bilan pré-thérapeutique et diagnostic positif. Le bilan repose sur l’examen clinique avec biopsies du col (voire conisation dans certains cas) pour confirmation diagnostique et une IRM lombo-pelvienne. Une lymphadénectomie pelvienne destinée à préciser le statut ganglionnaire est possible chez des équipes entrainées par voie coelioscopique jusqu’à 20 voire 24 SA. Le TEPscanner n’est pas réalisable au cours de la grossesse. 2. Traitements Celui-ci devra être discuté avec les différents intervenants : oncologues médicaux, radiothérapeutes, radiologues, chirurgiens gynécologues mais aussi obstétriciens et néonatalogistes. Si un accouchement est envisagé, celui-ci devra être réalisé par césarienne et dans un centre périnatal de niveau adapté au terme de l’accouchement. La prise en charge dépendra du terme de la grossesse, du stade FIGO et du type histologique. Le couple doit être informé que la grossesse ne semble pas modifier le pronostic de la tumeur elle-même, mais son traitement n’est pas toujours possible pendant la grossesse. Dans les stades avancés, c’est le retard à la mise en route des traitements qui peut être préjudiciable. De manière générale, la prise en charge du cancer du col de l’utérus pendant la grossesse suit les mêmes principes que chez les patientes non enceintes. Avant 15 à 20 SA, les patientes sont généralement traitées sans délai (IMG à discuter avec la patiente surtout pour les stades FIGO IB2 et au-delà car le risque d’extension extra-cervicale (en particulier ganglionnaire) est significativement plus important que pour les lésions 2 cm.). Le traitement peut être réalisé par une chirurgie (+/- curiethérapie) ou par une radiochimiothérapie selon le stade de la maladie. À partir de la fin du deuxième trimestre, la chirurgie et la chimiothérapie peuvent être utilisées dans certains cas tout en préservant la grossesse. La radiothérapie n’est pas envisageable en cours de grossesse. Lorsque le diagnostic est posé après 20-24 SA, le report du traitement définitif après l’accouchement est une option envisageable pour les stades IA2, IB1 et 1B2 - il n’a pas été démontré que ce report avait un impact négatif sur le pronostic par rapport aux patientes non enceintes, à condition qu’il n’y ait pas d’atteinte extra-cervicale et en particulier ganglionnaire (lymphadénectomie pelvienne coelioscopique possible jusqu’à 24 SA). Le moment de l’accouchement est déterminé en fonction des intérêts de la santé maternelle et fœtale. Lorsqu’il est réalisé dans un centre de référence avec des soins néonatals appropriés, l’accouchement par césarienne classique (+/- hystérectomie radicale et/ou évaluation ganglionnaire dans le même temps opératoire) est entrepris autour de 34 SA. Une option peut se discuter chez certaines patientes sélectionnées : la chimiothérapie néo-adjuvante. Ce traitement ne peut être proposé que chez des patientes ayant un terme de grossesse > 20 SA et en ayant prévenu celles-ci des risques carcinologiques éventuels, d’échec du traitement et donc de progression tumorale avec mise en jeu du pronostic vital et de l’incertitude sur les conséquences fœtales de la chimiothérapie. Pour les tumeurs diagnostiquées lors des 1ers et 2èmes trimestres de la grossesse et de type histologique plus agressif (comme les tumeurs neuro-endocrines), une discussion doit être réalisée au cas par cas selon le type histologique mais la préservation de la grossesse n’est pas recommandée et le traitement carcinologique est à débuter rapidement. Dans ces situations rares, un avis peut être demandé auprès d'une équipe de référence : réseau CALG (Cancer Associé à la Grossesse).
Julia Maruani (Marseille)
La grossesse peut et doit être l’occasion de rattraper le dépistage du cancer du col de l’utérus chez des femmes peu ou pas suivies (1), mais bien évidemment à partir de 25 ans uniquement (2). Ce prélèvement doit être proposé à l’occasion du 1er examen prénatal pour permettre de réaliser la colposcopie le plus tôt possible en cas d’anomalies cytologiques le nécessitant. On retrouve 3 à 8 % de cytologie anormale en cours de grossesse avec 0,5 à 1 % de lésions intraépithélilales. Nous ne disposons pas encore de chiffres avec l’HPV mais il est probable que cela soit similaire à la prévalence connue par âge. En 2016, l’INCa a établi des recommandations sur la conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervicoutérine anormale (3). Ces recommandations précisent que dans le cas de la grossesse, la prise en charge dépend du résultat cytologique : - En cas de cytologie ASCUS ou LSIL, il est recommandé de réaliser un contrôle cytologique à 3 mois du post-partum. - En revanche, en cas de cytologie ASCH, HSIL et AGC, la colposcopie est indiquée d’emblée au cours de la grossesse. À ces recommandations de 2016 ont succédé celles de l’HAS en 2019 sur le dépistage primaire par test HPV en 1ère intention chez les femmes de plus de 30 ans (4).
De ce fait, pour les femmes enceintes avant 30 ans, nous pouvons suivre les recommandations de l’INCa. Mais après 30 ans, comment s’adapter ? La conduite à tenir que je préconise est celle que suivent de nombreux experts en colposcopie. En l’absence d’antécédent d’anomalie cytologique ou de test HPV positif chez une femme de plus de 30 ans, chez laquelle on retrouve un test HPV positif, la prise en charge dépend du triage cytologique : - Cytologie normale : contrôle à 1 an comme le reste de la population - Cytologie ASCUS et LSIL : contrôle par test HPV à 3 mois du post partum - Cytologie ASCH, HSIL et AGC : colposcopie dès que possible Il est important de rappeler qu’en cours de grossesse, l’objectif de la colposcopie est d’éliminer une lésion invasive, même si bien évidement elle permet de diagnostiquer les lésions de haut grade nécessitant un suivi en post partum. Les cancers invasifs sont rarissimes en cours de grossesse, mais il existe un pic d’incidence du cancer du col à 41 ans, justifiant toute notre vigilance en cas de métrorragies du 1er trimestre.