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Les difficultés de la colposcopie chez la femme ménopausée
 Isabelle CARTIER |
Les difficultés de la colposcopie chez la femme ménopausée ne sont pas liées aux types de lésions qui sont approximativement les mêmes que chez les femmes non ménopausées mais à des problèmes techniques et dans une moindre mesure à une moins bonne corrélation cyto/colpo/histologique. Problèmes techniques Ils sont au nombre de 3 : l’atrophie de l’épithélium du col et du vagin, la situation endocervicale fréquente de la jonction pavimenteux-cylindrique et la fibrose du tissu conjonctif. L’atrophie complique l’examen parce que l’épithélium mince et fragile se décolle et peut être à l’origine de saignements gênants. L’identification de la jonction (surtout si elle est située dans l’endocol) est malaisée car la muqueuse glandulaire perd son caractère papillaire et elle est difficile à différencier de l’épithélium pavimenteux atrophique. La colposcopie est par conséquent moins souvent satisfaisante (1). Ces problèmes peuvent être la plupart du temps résolus en donnant un traitement œstrogénique dans les jours qui précèdent la colposcopie. En l’absence de contre-indication on privilégiera un traitement par voie générale à base d’œstrogènes naturels, par exemple, Estradiol per os 2 mg ou par voie transdermique 2 pressions par jour les 7 jours précédents la colposcopie. En cas de contre-indication on peut utiliser de l’estriol localement en ovules, un par jour pendant 15 à 20 jours. Avec ce traitement il devient plus facile de voir la jonction même si elle est dans l’endocol car la glaire cervicale est plus abondante et plus transparente. En outre, la muqueuse glandulaire qui redevient papillaire est plus aisément reconnaissable. De même les lésions sont plus aisément identifiables sous œstrogènes. L’épithélium pavimenteux atrophique anormal réagit mal à l’acide acétique. Le test de Schiller donne peu d’informations car l’ensemble de la muqueuse est brun clair ou jaune chamois ce qui ne permet pas de faire la différence entre l’épithélium normal et l’épithélium pathologique. Ainsi la plupart des lésions de bas grade qui ne sont pas acidophiles et sont iode hétérogène ne sont pas visibles et les lésions de haut grade sont difficiles à différencier des zones de métaplasie. Par contre, le traitement œstrogénique ne permet pas de corriger la fibrose. Si l’orifice cervical externe est étroit et rigide, il sera difficile d’examiner l’endocol et de voir la jonction. Autre problème, quand le col est scléreux, la pince à biopsie a tendance à déraper et les prélèvements sont souvent superficiels, dépourvus de chorion. Dans ce cas, on peut s’aider d’une pince de Pozzi-Palmer pour faire un pli sur la muqueuse et faire la biopsie au niveau du pli. Corrélations cyto/colpo/histologiques La corrélation cyto/histo est moins bonne chez les patientes ménopausées ce qui peut compliquer la prise en charge (2). L’atrophie rend les anomalies des frottis plus difficiles à interpréter. Un frottis ASC-H peut très bien correspondre à une lésion de bas grade et cela ne doit pas être systématiquement considéré comme une discordance si la colposcopie est satisfaisante.
Bibliographie
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