Jean Levêque, Aline Rousselin, Adélaïde Racin, Ludivine Dion, Vincent Lavoué

L’hystérectomie reste le traitement de référence de l'Adénocarcinome in situ, mais est remise en question en particulier chez les patientes soucieuses de préserver leur fertilité.

Les éléments de la discussion thérapeutique
Le tableau I [1] illustre les points du débat thérapeutique : les marges de la conisation – le risque de lésions invasives associées - le devenir après conisation – le choix de la méthode de conisation.
L'existence de marges envahies après conisation pour AIS [2], expose à un risque majeur de lésions résiduelles et de récidives tant in situ qu’invasives (Tableau II). Le curetage endocervical doit être combiné à l'étude des marges : l'existence de marges de conisat saines associées à un curetage endocervical négatif est le meilleur garant d'un traitement conservateur satisfaisant [3].

Quel traitement conservateur pour les AIS ?
Les auteurs français recommandent la pratique des cylindrectomies (résection non plus conique mais cylindrique du col, avec une taille de cylindre de 2.5 cm au minimum) afin d’obtenir des marges saines en hauteur et latéralement au niveau des cryptes glandulaires avec un index de sécurité de 1 cm [4].
S’il parait que la conisation à la lame froide permet plus souvent d’obtenir des marges saines [5], lorsque le diagnostic pré-opératoire d'AIS a été posé, l'opérateur averti va effectuer une conisation plus large et l'instrument choisi alors importe peu [6]. Un papier récent confirme ce fait chez les patientes les plus jeunes (moins de 30 ans) confirmant dans cette population particulièrement désireuse de préservation utérine et cervicale que la conisation à l'anse peut être choisie sans arrière pensée [7].
Une étude de cohorte australienne [8] portant sur 298 patientes d'âge moyen de 31 ans traitée par électrorésection à l'anse pour des AIS de taille moyenne de 2.5 mm :

• retrouve des risque de maladie résiduelle / récidive de CIN de haut grade de 3.7% - AIS de 7.7% et d'adénocarcinome invasif de 1%,
• en soulignant 3 facteurs prédictifs de ces événement : l'âge de plus de 30 ans, des lésions étendues (> 8 mm) et l'existence d'un AIS pur (sans lésions squameuses associées).

Ces trois conditions imposent donc une reprise chirurgicale après conisation.

La surveillance après traitement conservateur
Une équipe italienne a présenté récemment les résultats du suivi de 166 cas d’AIS dont 119 ont bénéficié de traitements conservateurs [9] :

• toutes les récidives sont survenues dans les 3 ans,
• 4 variables prédisaient une guérison : un frottis normal, un test HPV négatif, une colposcopie normale, et une conisation conséquente,
• et 3 variables étaient associées à une récidive : un test HPV positif (seule variable indépendantes retrouvée en analyse multivariée), une jonction non visible en colposcopie, et des marges non in sano.

Au vu de ces résultats, en l’absence de recommandations spécifiques pour le suivi des AIS, il semble logique de proposer tous les 6 mois pendant 3 ans une surveillance associant frottis colposcopie et test HPV, puis ensuite un frottis annuel suivant en cela les recommandations américaines [10].

Conclusion
Au total, on peut proposer face à un AIS un arbre décisionnel qui consacre l’hystérectomie chez les patientes n’ayant plus de désir d’enfant, mais qui permet sous certaines conditions (conisation de plus de 25 mm avec marges saines ayant un index de sécurité de plus de 10 mm, chez une patiente compliante à la surveillance) de proposer un traitement conservateur avec une grande sécurité.

Reférences
[1] Baalbergen A. Int J Gynecol Cancer. 2014
[2] Salani R.  Am J Obstet Gynecol. 2009
[3] Tierney KE.Am J Obstet Gynecol. 2014
[4] Graesslin O. Gynecol Obstet Fertil. 2006
[5] Hiramatsu K.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013
[6] Latif NA. J Low Genit Tract Dis. 2015.
[7] van Hanegem N.. Gynecol Oncol. 2012
[8] Munro A, Am J Obstet Gynecol. 2016.
[9] Costa S. Gynecol Oncol. 2012.
[10] Wright TC. J Low Genit Tract Dis. 2007.

Tableau I. Méta-analyse : les éléments majeurs du traitement conservateur des AIS.

Tableau II. Risques de maladie résiduelle et de récidive selon le statut des marges de conisation [2].