Jean-Luc BRUN

Dans la terminologie préconisée en 2014 par l’Organisation Mondiale de la Santé pour les lésions du col de l’utérus, les lésions histologiques malpighiennes intra-épithéliales de haut grade regroupent les anciennes lésions CIN 2 et CIN 3. La littérature rapporte des différences d’évolution naturelle et de pronostic entre CIN 2 et CIN 3. Cependant, compte tenu de la variabilité du diagnostic de ces lésions (surtout CIN 2), le groupe de travail INCa a choisi de les grouper en une seule et même entité pour formuler ces recommandations.
Il est recommandé de traiter les lésions histologiques malpighiennes intra-épithéliales de haut grade dès le diagnostic initial. Une hystérectomie n’est pas recommandée en première intention.
Le choix de la méthode thérapeutique reposera sur les données de l’examen colposcopique :

• si l’examen colposcopique était satisfaisant (ZT1 ou ZT2) :
• une résection de type anse diathermique sous guidage colposcopique est recommandée :
• si les marges sont saines sans signe d’invasion, la patiente sera alors surveillée selon les recommandations de surveillance post-thérapeutique en vigueur ;
• si les marges sont non saines sans signe d’invasion, la patiente sera alors surveillée selon les recommandations de surveillance post-thérapeutiques en vigueur ;
• si les marges sont non saines avec suspicion d’invasion, il est recommandé de discuter du dossier de la patiente en RCP.
• une option peut être proposée : si la lésion présente un aspect colposcopique sans aucun signe d’invasion, est peu étendue et si la jonction est vue, une destruction ou une abstention-surveillance peut être proposée chez une patiente âgée de moins de 30 ans, consentante et acceptant le principe d’une surveillance régulière (par cytologie et colposcopie +/- biopsie tous les 6 mois pendant 2 ans maximum).
• si l’examen colposcopique était non satisfaisant (ZT3), une exérèse haute est  recommandée :
• si les marges sont saines sans signe d’invasion, la patiente sera alors surveillée selon les recommandations de surveillance post-thérapeutique en vigueur ;
• si les marges sont non saines sans signe d’invasion, la patiente sera réévaluée de manière rapprochée ;
• si les marges sont non saines avec suspicion d’invasion, il est recommandé de discuter du dossier de la patiente en RCP.

Arbre de décision

RCP = réunion de concertation pluridisciplinaire

* Option : Si la lésion présente un aspect colposcopique sans aucun signe d’invasion, est peu étendue et si la jonction pavimento-cylindrique est vue, une destruction ou une abstention-surveillance peut être proposée chez une patiente âgée de moins de 30 ans, consentante et acceptant le principe d’une surveillance régulière (par cytologie et colposcopie +/- biopsie tous les 6 mois pendant 2 ans maximum).
** Note : les modalités de surveillance post-thérapeutiques n’ont été pas évaluées dans ce document. Dans l’attente de leur mise à jour, les recommandations en vigueur sont donc celles de 2002.