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Conduite à tenir initiale devant un frottis ASCUS ou de bas grade
 Christine BERGERON
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L’infection de l’épithélium malpighien du col utérin par un papillomavirus humain (HPV) à haut risque est le plus souvent latente et ne produit pas de modifications morphologiques. Par contre, les autres phases des infections à HPV sont associées avec l’expression spécifique des gènes viraux : l’infection productive correspond à l’expression des gènes tardifs (L1 et L2) permettant la construction des virions ; l’infection transformante est caractérisée par l’expression des gènes précoces E6 et E7 dans les couches basales. La p16 est un biomarqueur moléculaire qui témoigne de l’expression du gène E7 au cours d’une infection par un HPV à haut risque. L’expression des gènes viraux du papillomavirus humain (HPV) dans l’épithélium malpighien du col utérin est régulée par la différenciation de l’épithélium. L’infection productive est caractérisée par la présence de koilocytes dans les cellules superficielles et intermédiaires et sa traduction cytologique est la «lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade » (LSIL), selon le Système de Bethesda. Cette infection productive est fréquente chez les femmes jeunes et régresse le plus souvent spontanément. L’infection transformante peut se produire après ou de manière concomitante à une infection productive et siège dans les couches basales. L’expression des gènes E6 et E7 dans les couches basales conduisent à des anomalies marquées des cellules basales de l’épithélium malpighien définissant la « lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade » (HSIL) selon le Système de Bethesda. La détection de la p16 par immunocytochimie sur des frottis prélevés en milieu liquide est possible. On peut observer l’expression isolée de la p16 dans des cellules malpighiennes basales anormales mais aussi dans quelques cellules atrophiques ou des cellules cylindriques normales. La détection de la p16 associée au Ki67 (p16/ki67) permet d’augmenter la spécificité pour diagnostiquer un CIN 2+ en évitant ces faux positifs. Ce double marquage p16/ki67 a une sensibilité comparable à celle du test HPV pour diagnostiquer un CIN 2+ mais une meilleure spécificité (1,2). La valeur prédictive positive (VPP) du double marquage (p16/ki67) dépendant de la prévalence des CIN 2+ dans les populations étudiées est un peu supérieure à celle du test HPV mais reste de faible à modérée (entre 25% à 55%) . Les nouvelles recommandations de l’Inca 2016 dans la conduite à tenir initiale devant un diagnostic cytologique de type ASC-US et LSIL ont pris en compte les nouvelles données publiées depuis 2002 pour prioriser et simplifier la prise en charge d’un frottis anormal et introduire de nouvelles approches (3). En cas de frottis ASC-US, le test HPV est recommandé quel soit l’âge de la patiente (figure 1 et figure 2). La colposcopie et le frottis de suivi ne sont plus recommandés en première intention. Un test positif implique une colposcopie ; après un test négatif, un frottis est proposé 3 ans plus tard. En cas de frottis LSIL, la colposcopie est recommandée en première intention (figure 3). Le frottis de suivi n’est plus recommandé en première intention. Le double marquage p16/ki67 n’est pas recommandée mais seulement proposée en option après un frottis ASC-US avant 30 ans (figure 1) et après un frottis LSIL quel soit l’âge (figure 3). Il ne peut être fait que sur le milieu résiduel d’un frottis en milieu liquide validé (Thinprep ou Surepath). Un marquage positif conduit à une colposcopie. Un suivi par frottis un an plus tard est proposé en cas de marquage négatif car le suivi des patientes négatives à long terme est beaucoup moins connu. Bibliographie Figure 1
Figure 3
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