Xavier CARCOPINO

Il existe deux types de traitement destructeurs des lésions intraépithéliales (LIE) du col de l’utérus : la vaporisation au laser et la cryothérapie. Même si les traitements destructeurs sont d’une efficacité thérapeutique équivalente à celle des traitements d’exérèse (1, 2), ils sont limités par l’impossibilité de disposer d’un examen anatomopathologique définitif permettant la validation du diagnostic et l’évaluation des marges. Quelle que soit la technique choisie, les principes de base à appliquer sont les mêmes. En particulier, c’est bien évidemment la lésion mais aussi la totalité de la zone de transformation qui doivent être détruits ou réséqués. Cette destruction doit être suffisamment profonde, classiquement de plus de 5 mm, pour garantir la destruction ou l’exérèse de la totalité des cryptes glandulaires, potentiellement « envahies » par le processus néoplasique.

Apparue au cours des années 80 (3-6), la vaporisation au laser est un traitement destructeur simple, pouvant être réalisé de manière entièrement ambulatoire sans avoir recours à une anesthésie. Elle est très facilement réalisée sous contrôle colposcopique, au bloc opératoire, mais aussi directement en salle de consultation. Lors de sa réalisation, on utilisera un spéculum avec un dispositif d’extraction branché sur une aspiration pour évacuer la fumée produite par la vaporisation du tissu cervical qui perturberait le geste en limitant la visibilité. On utilisera un laser CO2 de 20 à 30 W. La taille du faisceau laser sera réglée de manière à obtenir une défocalisation limitant d’effet de section au profit de la vaporisation (spot large 1 mm). Même s’il s’agit d’un geste simple, celui-ci doit être réalisé de manière rigoureuse, sous contrôle colposcopique direct, en prenant soin de détruire la totalité de la lésion et de la zone de transformation (7). La destruction doit être suffisamment profonde (>5 mm) pour garantir la destruction de la totalité des cryptes glandulaires situées dans la zone à traiter et potentiellement « envahies » par le processus néoplasique. Indépendamment du traitement des lésions cervicales, la vaporisation laser est également parfaitement adaptée au traitement des lésions vaginales, mais aussi vulvaires et peut être utilisée pour la destruction des lésions condylomateuses vulvo-périnéales.

La cryothérapie, ou thérapie par le froid, est particulièrement simple et ne nécessite pas d’appareillage onéreux (8). Mise au point dans les années 70 (9, 10), elle est aujourd’hui le traitement le plus utilisé dans les pays en voie de développement (11). Le principe est d’appliquer une sonde « froide » de taille adaptée branchée à un générateur de froid contre le col de l’utérus et de détruire par contact la lésion et la zone de transformation. Elle ne requiert aucune anesthésie et peut être réalisée facilement par un opérateur non ou peu expérimenté. Contrairement à la vaporisation laser, ce n’est pas un geste très précis et il n’est généralement pas guidé par un examen colposcopique.
Malgré leur réelle efficacité thérapeutique, la principale limite des traitements destructeurs est qu’ils ne permettent pas de réaliser une étude histologique de la zone traitée et exposent donc au risque de méconnaître une lésion microinfiltrante en cas de sous évaluation initiale.

Références bibliographiques

1. Martin-Hirsch P, Paraskevaidis E, Bryant A, Dickinson HO, Keep SL. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010 Jun 16;6:CD001318.
2. Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2000(2):CD001318.
3. Baggish MS. High-power--density carbon dioxide laser therapy for early cervical neoplasia. American journal of obstetrics and gynecology. 1980 Jan 1;136(1):117-25.
4. Baggish MS. Laser management of cervical intraepithelial neoplasia. Clinical obstetrics and gynecology. 1983 Dec;26(4):980-95.
5. Jordan JA, Jones HW, Jr. Laser treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Obstetrical & gynecological survey. 1979 Nov;34(11):831.
6. Jordan JA, Woodman CB, Mylotte MJ, Emens JM, Williams DR, MacAlary M, et al. The treatment of cervical intraepithelial neoplasia by laser vaporization. British journal of obstetrics and gynaecology. 1985 Apr;92(4):394-8.
7. Mergui JL, Gondry J, Marchetta J, Bergeron C, de Reilhac P, Mousteou F, et al. Charte de qualité en colposcopie et pathologie cervico-vaginale. In: CNGOF, editor. Mises à jour en Gynécologie Médicale. Paris: Vigot; 2009. p. 579-85.
8. Hatch KD. Cryotherapy. Bailliere's clinical obstetrics and gynaecology. 1995 Mar;9(1):133-43.
9. Townsend DE, Richart RM. Cryotherapy and carbon dioxide laser management of cervical intraepithelial neoplasia: a controlled comparison. Obstetrics and gynecology. 1983 Jan;61(1):75-8.
10. Ostergard DR, Townsend DE, Hirose FM. Treatment of chronic cervicitis by cryotherapy. American journal of obstetrics and gynecology. 1968 Oct 1;102(3):426-32.
11. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, Jayant K, Muwonge R, Budukh AM, et al. HPV screening for cervical cancer in rural India. The New England journal of medicine. 2009 Apr 2;360(14):1385-94.