Pourquoi faire une « petite « conisation ? S’agissant des jeunes femmes, c’est bien sur pour préserver leur avenir obstétrical, et ne pas augmenter le risque d’accouchement prématuré, qui croit de manière linéaire au delà d’1 cm de hauteur de résection .Pour  les autres, c’est pour faciliter la surveillance ultérieure, et en particulier, réduire le risque de sténose cervicale.

Limiter des indications. Avant 30 ans, les HSIL exo cervicaux, histologique sans signe de gravité et ne touchant que 1 à 2 quadrants du col, peuvent être surveillées tous les six mois, en espérant une guérison spontanée. En cas de persistance, et  à fortiori d’extension, ou d’aggravation, la RAD pourra alors être réalisée. Concernant les LSIL histologique, seuls ceux qui persistent avec une jonction endocervicale relèvent d’une conisation. Pour les autres, le laser devra être privilégié, car il n’augmente  pas le risque d’accouchement prématuré, et en général, ne gêne pas, la surveillance ultérieure.

Si la conisation doit être réalisée, il faut privilégier un geste réalisé sous vision colposcopique directe. Cette technique permet d’augmenter significativement le taux de résection in sano avec une hauteur de résection < 1 cm. En outre, cela réduit également  significativement, le volume réséqué et  le risque de colposcopie insatisfaisante lors du suivi, comme cela a été démontré par X Carcopino.

Le plus souvent, le geste peut être réalisé en soins externes, sous anesthésie locale, en utilisant des seringues à insuline et des aiguilles sous cutanée. Un cc de xylocaïne adrénalinée aux 4 points cardinaux.

Il ne faut pas utiliser de fil tracteur, car cela augmente toujours artificiellement la profondeur de la conisation.Si le col est dévié, on peut utiliser une boule de coton ou de gaze placée dans un cul de sac vaginal, pour remettre le col dans l’axe.

Le choix de l’anse se fait en fonction de la taille de la TAG 2 a reséquer, et de sa pénétration endocervicale,en adaptant au plus près la taille de l’anse de celle de la lésion. S’il existe une TAG 1 périphérique a traiter (signes d’infection virale), une vaporisation laser superficielle complétera le geste. Il en est de même des lésions vaginales, qu’il faut toujours rechercher à la fin de la résection, lorsque l’on retire le spéculum.

Il est prudent de mettre un 2 °spéculum, pour protéger les parois vaginales latérales, en cas de mouvement de la patiente, et ce d’autant que, sous vision colposcopique directe, les mouvements sont amplifiés pour l’opérateur.

Il faut préférer un mouvement latéral de l’anse plutôt qu’un geste de haut en bas (on est alors gêné par la pièce de conisat qui tombe, et gène la fin du geste).Il faut commencer 5 mm à l’extérieur de la TAG 2, et ressortir de même. Il faut un mouvement continu ni trop rapide (risque de saignement), ni trop lent (risque de sclérose par séquelle de l’effet thermique).
Il faut préférer les résections conoides plutôt que cylindroides ,qui ont plus tendance à entrainer des sténoses.

On peut profiter de la vision colposcopique directe, pour appliquer de l’acide acétique dans l’endocol,et s’assurer que l’on est bien passé en zone saine. Dans le cas contraire, on peut réaliser une recoupe endocervicale.L’idéal étant bien sûr d’obtenir une seule pièce, pour limiter les effets thermiques itératifs. L’examen anatomo pathologique en sera d’autant plus fiable.
Afin de réduire le risque de saignement, il faut faire pratiquer une bactériologie,si le col est inflammatoire lors de la colposcopie initiale.
En cas de saignement, l’idéal est d’utiliser le laser défocalisé ,qui a peu d’effet en profondeur, à la différence de la boule de cautérisation du bistouri, dont on mesure mal l’effet thermique en profondeur. Si le laser ne suffit pas, ou n’est pas disponible, il faut privilégier une hémostase parcimonieuse et « dirigée » au bistouri. Dans le cas contraire, une coagulation forcée de tout le cratère, majorera de plusieurs millimètres les effets délétères de la RAD.

En cas de saignement résiduel, une mèche hémostatique résorbable peut être laissée en place.

La pièce opératoire est envoyée « orientée » en anatomo pathologie, avec les renseignements sur l’indication.

Des vidéos permettront d’illustrer différentes situations.

Une fiche avec les précautions concernant l’activité sportive et les rapports sexuels est donnée, ainsi qu’une ordonnance pour un traitement hémostatique (acide tranéxamique), en cas de saignements plus abondants que des règles.

La patiente est prévenue qu’elle recevra les résultats histologiques, mais que dans tous les cas, une surveillance sera nécessaire, en raison du risque de continuation d’évolution, ou de récidives parfois tardives.

En conclusion, une résection, à fortiori petite, est plus un acte colposcopique que chirurgical. La pratique de la résection sous vision colposcopique directe est d’apprentissage simple, et le garant d’une économie maximale du tissu réséqué, ce qui limite les risques obstétricaux ultérieurs, et améliore la qualité de la surveillance, en réduisant le risque de sténose.